در گفتگو با دکتر

رضا مظهری عنوان شد 

■ گفت وگواز عظیم  قرنجیک 

■ نظام سلامت در کشور ما حداقل از سال 1342 مورد توجه بوده و تحت تاثیر سیاست های دولت رفاه در کشورهای سرمایه داری ، گسترش قابل ملاحظه ای هم یافته است. در ابتدا و بعنوان مقدمه ، بفرمائید که سیر تحوّل نظام سلامت را در کشور بعد از دوران انقلاب چگونه می بینید ؟ 

اگر در مقام پاسخ به این سوال، نظری اجمالی به حوزه نظام سلامت کشور بیاندازیم، لازم به ذکر است که، دهه اول بعد از انقلاب، بیمه سلامت توسعه خوبی داشت و سهم بیماران برای پرداخت هزینه مراقبت های پزشکی ناچیز بود. با آغاز سیاست تعدیل، تغییر در نظام سلامت ایران نیز آغاز گردید. تمام دولت ها در سه دهه گذشته تلاش کردند همانند آمریکا و دیگر کشورهایی که از سیاست های نئولیبرال پیروی می کردند، مخارج سلامت را به دوش مردم بیندازند. یکی از جنبه های این سیاست بی توجهی به پزشک عمومی و اهمیت بیش از حد به بخش خصوصی از جانب وزارت بهداشت و دیگر سیاست گذاران نظام سلامت کشور بود. در منابع رسمی آمده است که در سال 1373 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور در مجلس تصویب و متعاقب آن سازمان بیمه خدمات درمانی تشکیل شد. هدف این سازمان رفع نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت های پزشکی بود  این سازمان با عقد قرارداد با کلیه بیمارستانها و مراکز بهداشتی و درمانی دولتی و برخی بیمارستانها، درمانگاهها، آزمایشگاهها، داروخانه هاو پزشکان بخش خصوصی به ارائه خدمات به بیمه شدگان خویش می پردازد. به این شکل که بیمه شدگان هنگام مراجعه به مراکز طرف قرارداد، فقط بخشی از هزینه خویش را پرداخت می کنند و بقیه هزینه را مراکز طرف بیمه اجتماعی کشور باید پرداخت کند.   

■ عملکرد دولت های با نظام سرمایه داری و سوسیالیستی و یا دولت هایی که به دولت رفاه  معروف شده اند ، در رابطه با نظام سلامت عمومی جامعه شان چگونه بوده است ؟ به عبارت دیگر، کدامین نظام اقتصادی در شرایط کرونایی، کارآمدتر و از کارایی بیشتری برخوردار بوده است ؟ در مجموع اگر بخواهیم مقایسه ای تطبیقی ارائه بکنیم، می توان گفت: عملکرد دولت های سوسیالیستی و دولت های رفاه، بخاطر نگاه دو سویه ای که به رشد و توزیع آن داشتند، با ایجاد رشد بالا و توسعه بخش کارخانه ای اقتصاد، ایجاد اتحادیه ها و سندیکاهای کارگری و غیرکارگری و نیروی کار سازمان یافته، توانستند سطح اشتعال دائم را بالا نگاه داشته و با در دسترس قراردادن نظام سلامت برای همه، رفاه قابل قبولی را برای اکثریت جامعه عرضه کنند. در مقابل، دولت هایی که بعد از 1980 با پیروی از اقتصاد نئولیبرال و با سرکوب اتحایه های کارگری، انتقال صنایع کارخانه ای به خارج از کشورهای پیشرفته سرمایه داری، رشد نهادهای پولی و مالی و یقه سفیدها، تنزل قراردادهای کار دائم وگسترش قراردادهای موقت، خصوصی سازی در حوزه سلامت و بخش های دیگر اقتصاد، قدرت چانه زنی نیروهای کار غیرماهر و نیمه ماهر که اکثریت افراد جامعه را شامل می شود، به  شدت کاهش داده اند. 

■ به نظر شما، چه نوع نظام سلامت در کشورها،  قادر بوده در مقابل کرونا، از فقرا و کم درآمدها بیشتر حفاظت کند ؟ در این مورد تجربه کشورها چگونه بوده است ؟گروهی که از منظر سیاست صِرف به قضیه وارد می شوند، براین باور تاکید دارند که کشوری مثل چین که توتالیتر محسوب می شود، موفق تر از کشورهای دموکراتیک در مقابل کرونا عمل کرده و بهتر قادر است مردم را در خانه نگاه دارد. بنابراین نگرش، موفقیت چین در مهار کرونا به خاطر توتالیتر بودن دولت است. اما گروه دومی که از زاویه اقتصاد سیاسی به قضیه نگاه می کنند، بر این منطق تاکید می ورزند، کشورهایی که دارای نظام سلامت نئولیبرالی می باشند، نسبت به نظام سلامت که هنوز تحت تاثیر سیاست های دولت رفاه اداره می شوند از موفقیت کمتری برخوردارند و کم درآمدها و فقرا در این نوع نظام سلامت، در مقابل قیمت های روز افزون و سرسام آور بازار مراقبت های پزشکی رها شده اند و این هزینه ها آنها را روز به روز فقیرتر می کند. براساس این نگرش، نظام سلامت آمریکا نسبت به نظام سلامت کشورهای اسکاندیناوی، حتی نسبت به نظام سلامت کشورهایی مانند آلمان و... ، بیشتر گرایش به نئولیبرالیسم دارد و از همه ی این کشورها در مقابل ویروس کرونا، درمانده تر است. اما نظریه سومی هم در این رابطه مطرح می باشد که بیشتر طعم و بوی اقتصاد سیاسی در فضای قرن بیست و یکم دارد. این دیدگاه، برخلاف دو دیدگاه بالا به این گونه مسائل از منظر تنیدگی دموکراسی سیاسی و دموکراسی اقتصادی می نگرد. منظور از این تنیدگی این است که، در یک دموکراسی مشارکتی که تمام مسائل مهم اقتصادی، سیاسی، اجتماعی و فرهنگی در سطوح پایین جامعه در بین مردم کوچه و خیابان و متخصصان و احزاب مورد بحث قرار می گیرد و پس از پخته شدن موضوع و اظهار نظر مردم و متخصصان به نهادهای تصمیم گیری ارجاع داده می شود نه اینکه مسائل از طریق دموکراسی نیابتی که نمایندگان هر چهار سال یکبار انتخاب شود و بعد از انتخابات، مردم به خانه های خود برگردند تا انتخابات بعدی. در کشورهایی که این تنیدگی رعایت می شود، تصمیم گیری های حکومتی خیلی کم هزینه تر است. مثلاً در کشور هلند، برای هدفمند کردن یارانه ها به آرای عمومی رجوع کردند و با مباحثاتی که بین طرفداران گروه ها و احزاب متمایل به نئولیبرال از یک طرف و گروه ها و احزاب متمایل به دولت رفاه از طرف دیگر صورت گرفت، مردم به عدم هدفمندی یارانه ها رای دادند. یا به عنوان نمونه ای دیگر، دولت قبلی یونان که سوسیالیست بود، برای اجرا یا عدم اجرای برنامه ریاضتی اتحادیه اروپا به نظر مردم در رای گیری عمومی رجوع کرد. 

■ در طی سه دهه اخیر، دو نوع سیاست گذاری مدنظر سیاستگذاران کشور قرار گرفته است، یکی سیاست های تعدیل اقتصادی و دیگری اصلاح اصل 44 قانون اساسی. به نظر شما تاثیر این دو نوع سیاست بر کاهش و یا گسترش دامنه فقر نسبی چگونه بوده است؟ سه شاخص مهم اقتصاد کلان ( متوسط نرخ رشد، نرخ تورم، نرخ بیکاری) حاکی از آن است که متوسط نرخ رشد، در طی سه دهه گذشته پایین بوده، در حالی که نرخ های تورم و بیکاری بالا بوده است و نیز، هزینه های بهداشتی و آموزشی در دوره های مذکور، به دوش مردم انتقال پیدا کرده است. یافته های رشد اقتصادی در تجربه ایران نشان می دهد که  میانگین نرخ رشد در شرایط سی ساله اخیر سیاست تعدیل ایران، آنچنان تجربه موفقی را به ارمغان نیاورده و از نقطه نظر اکثریت شهروندان، این عمل و سیاست ها، غیر دموکراتیک خوانده می شود. رشدی که در پی تولید کالاهای لوکس، تاسیس بیمارستانهای خصوصی و شبه خصوصی با پیشرفته ترین امکانات پزشکی و حتی ارزآوری بالا را نیز به همراه داشته باشد اما قادر نباشد اشتغال بالا و پایدار، تغذیه و بهداشت مناسب، مسکن و دیگر کالاهایی را که جزء ضروریات اولیه برای زنده ماندن است، برای شهروندان خود تهیه کند، نه تنها منابع را غیربهینه تخصیص داده، بلکه عملی غیردموکراتیک انجام داده است.  از این منظر حتی دولتهای آقای روحانی هم در اجرای طرح نظام سلامت، موفق نبوده و نظام سلامت در این دوره ها نه تنها بهبود نیافته، بلکه هزینه دسترسی به دارو و مراقبت های پزشکی به شدت بالا رفته است. اگر دولت اراده راسخی برای بهبود این نظام می داشت، از فرصت شرایط کرونایی استفاده می کرد و بهتر به داد فقرا و کم درآمدها می رسید. در نظام سلامت، دولت های رفاه، آن چنان که به نمونه هایی در اروپا و آمریکا برمی خوریم، با بکارگیری اقتصاددانان کینزی و مالیات گیری از طبقات بالا، اصلاحات موردنظر خود را تامین مالی کرده و می کنند. در صورتی که مشاورین و سیاست گذاران اقتصادی در دولت های اصلاح طلب در ایران، غالباً نئولیبرال بوده و هستند که مالیات گیری از ثروتمندان را به عنوان کندی نرخ رشد تلقی می کنند و به همین خاطر است در دوره بعد از انقلاب، بالاترین نرخ مالیات بر سود شرکت ها در دولت موقت و دولت مهندس موسوی به اجرا گذاشته شد. اما با سیاست های تعدیل، این نرخ روند کاهشی داشته و پایین ترین نرخ، مربوط به دولت یازدهم و دوازدهم بوده است. در اینجا باید گفت: تاکید بر رشد اقتصادی به هر قیمتی در طی سه دهه اخیر نه تنها منجر به رشد بالا نشد، بلکه فقر نسبی را نیز بیشتر کرد. 

■ اگر سخن خاصی که پایان بخش این گفت و گو باشد ، داشته باشید به عنوان حسن ختام  بیان بفرمائید ؟ در پایان لازم به ذکر است که طبق آمارهای ارائه شده، عمدتاً این پزشکان عمومی و پرستاران و کارکنان بیمارستانها بودند که در خط مقدم، بیماران کرونایی را معالجه می کردند و در اینجا جا دارد از این خادمان واقعی ملت، تشکر وقدردانی ویژه داشته باشیم.