:گفتگو با علیرضا تهمتن متخصص ویروس شناسی پزشکی و استادیار گروه میکروب شناسی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گلستان 

پریسا مسعودی _پاندمی کرونا زندگی بشر را با چالش‌های جدیدی مواجه کرده است. خطرات ویرانگر ویروس کرونا محققان و موسسه‌های علمی را مجبور کرد که با سرعتی باورنکردنی دست به تحقیق و تهیه واکسنی برای مقابله با این ویروس بزنند. میلیون‌ها نفر در سراسر جهان امیدوارند که واکسنی موثر برای مقابله با این پاندمی تهیه شود.

این روزها خبرهای مرتبط با واکسن های کشف شده و موثر ویروس کرونا به دلیل شرایط حاد جهانی ناشی از شیوع این ویروس، در صدر اخبار رسانه ها قرار دارد. درخصوص واکسن های موجود ویروس کرونا گفتگویی داریم با علیرضا تهمتن متخصص ویروس شناسی پزشکی و استادیار گروه میکروب شناسی دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گلستان واز محققین جوان و برتر دانشگاه و استان که فیلد تحقیقاتی ایشان نیز درمورد  ویروس های تنفسی است.

■ چرا واکسن کرونا این روزها در صدر اخبار است و حساسیت زیادی در ارتباط با آن ایجاد شده است؟اثر پاندمی ویروس جدید کرونا آنقدر مخرب بوده و متاسفانه تلفات انسانی بیماری  کووید19 آنقدر بالاست که بشر نیازمند یک مداخله اساسی جهت جلوگیری از سرایت بیشتر این ویروس در وحله اول و کاهش بار بیماری در وحله بعد و در نهایت ریشه کنی این ویروس دارد. از دیرباز واکسیناسیون به عنوان یک مداخله جهت رسیدن به این اهداف بوده و صنعت واکسن سازی خدمت اساسی به علم پزشکی و بشریت داشته است. گذشت زمان بر این صنعت اثر زیادی داشته و ما شاهد توسعه ی واکسن های مختلف با پلتفرم های مختلف بوده ایم. بطور کلی برای ساخت واکسن ها از روش های مختلف از قبیل غیرفعال سازی عامل عفونی، ضعیف کردن عامل عفونی، ایجاد ویروس موتانت، تولید پروتئین نوترکیب، واکسن های بر پایه ژن و.. استفاده میشه که هر کدام از این واکسن ها معایب و مزایای خاص خودشان را دارند و دارای دوره های درخشان و حتی تاریک هم بوده اند. ایمنی ایجاد شده و حتی ماندگاری آن بسته به نوع واکسن می تواند متفاوت باشد. برای تولید واکسن ها مراحل مختلف پیش بالینی و بالینی که چندین سال طول می کشد باید طی شود تا نهایت مجوز استفاده در بالین را اخذ نماید. با این وجود شرایط اضطراری مثل همین پاندمی ایجاب می کند که مجوزهای اضطراری برای واکسن ها صادر شود. واکسنی که چنین مجوزی را از مراجع ذیربط کسب کرد قابل اعتماد می باشد، اما اثربخشی انواع مختلف واکسن ها باهم می تواند متفاوت باشد.

واقعیت این است که هیچ فردی نمی تواند نقش واکسیناسیون را در سلامت انسان ها انکار نماید، اما آنچه که در خصوص واکسن کرونا منجر به حساسیت بیشتر شده، اظهارنظرهای غیرکارشناسی و ایجاد دوگانگی بین واکسن داخلی و خارجی بوده است. متاسفانه نظرات غیرکارشناسی و بدون پایه علمی یک جو بی اعتمادی به واکسیناسیون (چه داخلی و چه خارجی) در بین مردم و همچنین سردرگمی در بین مسوولان ایجاد کرده که این شرایط بسیار نگران کننده است. هر روز متاسفانه ما شاهد نظرات مختلف و متفاوت در زمینه خرید واکسن، نوع واکسن خریداری شده و ... هستیم، اما آنچه مسلم است نیاز اساسی به واکسیناسیون جهت جلوگیری از چرخش ویروس و کاهش بار بیماری است.

■ آیا واکسن ایرانی کرونا مشابه واکسن های فایزر و مدرنا هست و اثر بخشی آن به چه صورت است؟ همانطور که ذکر شد، برای تولید واکسن ها از روش های مختلفی استفاده می شود. واکسن های فایزر و مدرنا با تکنولوژی RNA ساخته شده اند و در ایران هم روی چند نوع واکسن کار می شود اما واکسنی که وارد فاز تحقیقات بالینی شده با تکنولوژی ویروس غیرفعال شده (کشته شده) می باشد. روش غیر فعال کردن عامل عفونی از روش های سنتی و قدیمی در صنعت واکسن سازی می باشد و این نوع واکسن ها هم مثل سایر واکسن ها دارای مزایا و معایب خاص خود می باشد. خیلی از واکسن ها از قبیل واکسن هاری، یکی از واکسن های پولیو، برخی از واکسن های آنفلوانزا و واکسن هپاتیت A با این روش تولید و مورد استفاده قرار گرفته اند و نتایج خوبی را هم داشته اند. حتی واکسن هایی هم با این روش ساخته شده اند مثل واکسن ویروس سینسشیال تنفسی و ویروس سرخک، اما در بالین عوارض ناگواری را در برداشته اند که منجر به توقف آنها شد. مطمئنا موفقیت و یا شکست واکسن های قبلی تضمین کننده موفقیت و یا شکست واکسن های غیرفعال شده ویروس کرونا نمی باشد. اما استفاده از تجربیات گذشته می تواند در راستای بهبود عملکرد این واکسن ها کمک کننده باشد تا شاهد تجربیات ناگوار و تلخ در زمینه واکسن کرونا نباشیم. از آنجایی که ویروس های مختلف تفاوت اساسی با هم دارند و نحوه عفونت زایی (پاتوژنز) در آنها متفاوت می باشد، انتخاب نوع واکسن بسته به آن ویروس می تواند متفاوت باشد. بطورکلی صنعت واکسن سازی در طول دهه گذشته دست خوش تغییرات اساسی شده و بیشتر به سمت استفاده از کمترین آنتی ژن عامل عفونی با بیشترین کارآیی رفته است و بخاطر ویژگی هایی که واکسن های غیرفعال شده دارند، از تمایل کمتری برخوردار بوده است. با این وجود با توجه به پروسه آسان، سریع و عدم نیاز به تکنولوژی پیچیده همچنان در برخی موسسات و شرکت ها از این روش استفاده می شود.

درست است که ویروس غیرفعال شده و از لحاظ ایمنی قابل اعتماد می باشد، اما نگرانی های اساسی در ارتباط با این نوع واکسن ها در بین ویروس شناسان وجود دارد. عمده ترین نگرانی ها در ارتباط با تغییرات در آنتی ژن های سطحی ویروس در نتیجه غیرفعال سازی می باشد که این می تواند منجر به عدم تولید آنتی بادی های خنثی کننده در بدن شود. در واکسن های کشته شده همراه با آنتی ژن هدف، آنتی ژن های زیادی وارد بدن می شود که ایجاد پاسخ در بدن بر علیه این آنتی ژن ها می تواند منجر به اتوایمنی و موارد دیگر شود. در واکسن های کشته شده برای ایجاد ایمنی موثر و پایداری آن نیازمند تزریق چندین دوز از واکسن به فواصل زمانی می باشد که با توجه به هزینه بر بودن آن و نیز امکان در دسترس بودن برای همه مردم می تواند مشکل آفرین باشد.

■ اثر بخشی واکسن های مختلف بخصوص تولید داخل در برابر تغییرات ویروس کرونا چه مقدار است؟ در ارتباط با واکسن داخلی فعلا فازهای تحقیقات بالینی این واکسن تکمیل نشده و الان در فاز اول بالینی می باشد و تا زمانی که تمامی فازها مطابق با پروتکل ها انجام نشده باشد نمی توان در مورد اثربخشی و ایمنی این واکسن نظر داد. بعد از تمام شدن این فازها که چندین ماه طول خواهد کشید و با ارائه اطلاعات دقیق این فازها توسط مجریان محترم می توان در مورد اثربخشی این واکسن در برابر ویروس کرونا صحبت کرد و بعد از آن لازم است در ارتباط با اثربخشی این واکسن در برابر تغییرات ایجاد شده در ژنوم ویروس هم بررسی دقیق و آزمایشگاهی صورت گیرد. تا زمانی که نتایج فازهای پیش بالینی و بالینی منتشر نشده و در اختیار محققین و دانشمندان ویروس شناسی و واکسن سازی قرار نگیرد نمی توان بحث درستی در ارتباط با آن داشت. واکسنی می تواند در این پاندمی کمک کننده باشد که در وحله اول ایمنی موثر و ماندگاری بدهد و در کنار آن بتواند تغییرات ایجاد شده در ویروس را پوشش بدهد. تفاوت این نوع واکسن ها با واکسن های دیگر بخصوص فایزر و مدرنا در این است که اگر تغییرات ژنومی ویروس بر اثربخشی واکسن تاثیرگذار باشد، در واکسن های مدرنا و فایزر می توان در کمترین زمان تغییرات لازم در ساختار واکسن اعمال کرد اما در مورد واکسن های غیرفعال شده کار خیلی سخت و زمان بر خواهد بود. زیرا باید آن سویه و یا موتانت از بالین جداسازی شده و در آزمایشگاه کشت داده شود و بعد از غیرفعال سازی مراحل تولید انبوه آن صورت گیرد که زمان زیادی را خواهد برد.

■ آیا واکسن یک ایمنی پایدار ایجاد می کند یا اینکه مثل آنفلوانزای فصلی لازم است که بطور مکرر استفاده شود؟ 

در مورد نحوه ایجاد ایمنی بعد از واکسیناسیون نمی توان برای تمامی عوامل عفونی و برای تمامی واکسن ها یکسان صحبت کرد. عوامل عفونی تفاوت های اساسی با هم دارند و این تفاوت ها در ایجاد ایمنی و ماندگاری آن تاثیر اساسی دارند. بطور کلی در مورد ویروس هایی که عفونت طبیعی ایمنی ماندگاری می دهد مثل سرخک، واکسن همان ویروس هم ایمنی پایداری می دهد. در آنفلوانزا ما تغییرات فصلی در ویروس را شاهد هستیم که این تغییرات منجر به ایجاد عفونت در فردی می شود که سال قبل عفونت آنفلوانزا را گرفته بود. بخاطر همین هر سال واکسن جدیدی برای آنفلوانزا طراحی و ساخته می شود که برای ویروسی است که در فصل زمستان شایع خواهد بود و ایمنی ایجاد شده در نتیجه واکسن برای ویروسی که فصل بعد شایع خواهد بود تاثیر آنچنانی نخواهد داشت. در ارتباط با ویروس کرونای جدید هم در افرادی که قبلا مبتلا به کووید19 شده بودند، عفونت مجدد گزارش شده است. حتی مطالعاتی هم صورت گرفته که نشان می دهند ایمنی ماندگار در برابر عفونت طبیعی ایجاد نمی شود. بنابراین احتمال اینکه واکسن های کووید19 هم بتوانند ایمنی پایداری ایجاد بکنند خیلی ضعیف است. با این وجود باید تحقیقات بیشتر در این راستا صورت گیرد. در حالت طبیعی حتی تا 10 سال طول می کشید که یک واکسن بتواند مجوز استفاده در بالین را بگیرد و در این مدت تمامی اثرات کوتاه مدت و بلند مدت مشخص می شود، اما در کووید19 شرایط اضطراری باعث شده است که مجوز اضطراری برای این واکسن ها صادر شود و نمی توان در مورد اثرات بلند مدت آنها اظهارنظر کرد. باید واکسنی انتخاب و تزریق شود که اولا کارایی بالایی داشته باشد و مهمتر ایمنی ماندگاری هم بدهد، زیرا واکسن با کارایی پایین در کاهش بار بیماری تاثیر گذار نخواهد بود و واکسن با ایمنی کوتاه مدت هزینه زیادی را برای سیستم بهداشتی در بر خواهد داشت.

■ به گفته ی وزیر بهداشت در ماه های گذشته جهش ویروس کرونا را در ایران داشته ایم و تاکنون 66 نوع ویروس کرونا در کشور مشاهده شده است. گونه های جدید کرونا چقدر نگران کننده هستند؟ جهش و تغییرات ژنومی در ویروس ها که در نتیجه تکثیر ویروس می باشد یک عمل طبیعی بوده و فرایند عجیب و غریبی هم نیست. اینطور نیست که در یک کشور رخ دهد اما در جای دیگر نباشد، بلکه یک رخداد طبیعی و تصادفی در چرخه تکثیر ویروس می باشد. در نتیجه تکثیر ویروس میلیون ها ویروس ایجاد می شود که خیلی از آنها با هم متفاوت می باشند و انتخاب طبیعی تعیین می کند که کدام یک غالب  و در بین افراد در گردش باشد. جهش ها می توانند بر رفتار ویروس اثر داشته باشند و حتی می توانند اثرگذار نباشند. اینطور هم نیست که جهش ها حتما منجر به تغییر رفتار ویروس به سمت افزایش شدت بیماری باشد بلکه می تواند حتی به سمت کاهش شدت بیماری باشد. بطورکلی در طول پاندمی ها مشاهده می شود که تغییرات ژنومی ویروس به سمت ایجاد سازگاری با میزبان باشد تا افزایش شدت بیماری چون ایجاد سازگاری و همزیستی با میزبان تضمین کننده ماندگاری ویروس در زندگی می باشد. از ابتدای پاندمی اخیر تا الان تغییرات متعددی در ژنوم این ویروس مشاهده شده حتی در ایران هم جهش های مختلف گزارش شده است، و این گزارشات همچنان ادامه خواهد داشت تا زمانی که یک ایمنی جمعی در کل دنیا شکل بگیرد تا جلوی گردش این ویروس و به تبع  آن فرصت ایجاد جهش و تغییرات از ویروس گرفته شود. نکته مهم در ارتباط با این تغییرات، اثری هست که این می تواند بر رفتار ویروس داشته باشد. با وجود اینکه در برخی موارد دیده شده که می تواند قدرت سرایت این ویروس را بالا ببرد، اما در زمینه افزایش شدت بیماری و کشندگی آن تاثیری نداشته است. اینجا باید به این نکته اشاره کنیم که در میزان سرایت ویروس فاکتورهای مختلفی می تواند تاثیر داشته باشد و نمی توان آن را فقط به جهش ربط داد مگر اینکه تحقیقات آزمایشگاهی در این راستا انجام شود. در کشورهای اروپایی و آمریکا تغییرات ژنومی این ویروس بطور مرتب پایش می شود و لازم هست که در ایران هم چنین پایشی صورت گیرد تا رصد کاملی از ویروس و روند تغییرات آن را داشته باشیم.

■ آیا هرچه که مصرف داروهای ضد ویروسی بیشتر شود، احتمال اینکه قدرت ویروس ها نیز بیشتر شود وجود دارد؟ و به همین دلیل نیز در آینده ی نزدیک نیاز به واکسن قوی تری در برابر کرونا خواهد بود؟ بطور کلی در ویروس ها مقاومت در برابر داروها مشاهد می شود که به مقاومت دارویی معروف است که البته در ویروس های مختلف متفاوت می باشد. برخی از ویروس ها مقاومت بیشتر و در برخی دیگر مقاومت کمتر و حتی در برخی مقاومت مشاهده نمی شود. در کووید19 داروهای مورد استفاده اختصاصی این ویروس نمی باشد بلکه برای ویروس ها و عوامل عفونی دیگر بوده و اینجا هم به خاطر شرایط اضطراری، نبود دارو و مکانیسم های مشابه در بین عوامل عفونی از آنها کمک گرفته می شود. نگرانی اساسی ایجاد مقاومت دارویی نیست بلکه تاخیر در واکسیناسیون گسترده مردم و گردش ویروس در جامعه می باشد. هر چقدر ویروس بتواند در بین افراد و جامعه گردش داشته باشد فرصت ایجاد تغییرات ژنومی را داشته و منجر به ایجاد گونه های جدید خواهد شد که می تواند واکسن های موجود را به چالش بکشد.

■ آیا واکسن‌های کرونا برای افراد خاص بخصوص افراد مبتلا به بیماری های تضعیف کننده سیستم ایمنی و زنان باردار مناسب است؟ اصولا شرکت های تولید کننده واکسن در مراحل تحقیقات بالینی، ارزیابی های لازم در گروه های مختلف را انجام می دهند و چنانچه عوارض و یا مشکلاتی در برخی گروه ها را داشته باشد منتشر می کنند. واکسن هنگامی مجوز استفاده می‌گیرد که نهادهای مرجع از بی‌ضرر بودن آنها مطمئن شوند. با این وجود، برای افراد که سیستم ایمنی‌شان به دلیل بیماری یا به دلیل دارو ضعیف و سرکوب شده، بعضی واکسن‌های حاوی ویروس زنده یا ضعیف شده توصیه نمی‌شوند، زیرا سیستم ایمنی این افراد ضعیف است و این احتمال وجود دارد که ویروس ضعیف بتواند تکثیر شود و ایجاد بیماری کند. اما تزریق واکسن‌هایی که از ویروس ضعیف شده استفاده نمی‌کنند، مانند واکسن آنفلوآنزا مشکلی ندارد. بیشتر واکسن‌های کرونا هم که در دست ساخت هستند از ویروس زنده و ضعیف استفاده نمی‌کنند، بلکه از تکنولوژی RNA، DNA و یا پروتئین نوترکیب استفاده می کنند، با این حال باید منتظر تکمیل بررسی‌ها و مشخص شدن دستورالعمل استفاده از این واکسن‌ها باشیم. فعلا مشخص نیست که واکسن کرونا برای  زنان باردار هم توصیه شود یا خیر. با اینکه زنان باردار در بین گروه‌های آسیب‌پذیر قرار گرفته‌اند اما شواهدی نیست که آنها به بیماری شدیدتری مبتلا می‌شوند. علاوه بر این، تزریق برخی واکسن‌ها مثل واکسن آنفلوآنزا در دوران بارداری بی خطر است.

■ آیا پس از تزریق واکسن دیگر نیازی به استفاده از ماسک یا رعایت فاصله گذاری اجتماعی نیست؟ اگر درصد مشخصی از جمعیت یک کشور واکسینه شود در نتیجه آن ایمنی جمعی ایجاد می شود و شاهد کاهش سرایت و بار بیماری خواهیم بود. از آنجائی که کارایی واکسن های مختلف متفاوت می باشد و واکسینه کردن درصد بالایی از جمعیت کار آسانی نیست، رسیدن به ایمنی جمعی در کوتاه مدت دشوار خواهد بود. بنابراین تا رسیدن به ایمنی جمعی حتی پس از تزریق واکسن استفاده از ماسک و رعایت فاصله گذاری اجتماعی ضرورت دارد. به خصوص در کشور ما برنامه مشخصی برای خرید واکسن های خارجی وجود ندارد و هنوز آزمایش انسانی واکسن‌ داخلی به پایان نرسیده و تولید آن در کوتاه مدت در حدی نخواهد بود که برای کل جمعیت کافی باشد. مطمئنا مدتی طول می‌کشد تا هر کشوری بیشتر جمعیتش را واکسینه کند. به علاوه کووید 19 یک همه‌گیری جهانی است، یعنی این کافی نیست که ما واکسن زده باشیم و خیالمان از کرونا راحت شده باشد. اگر جمعیت زیادی در دنیا واکسینه نشوند کرونا همچنان در گردش خواهد بود و اگر جهش قابل‌ملاحظه‌ای بکند کسانی که واکسن زده اند نیز ممکن است دیگر مصونیت کافی نداشته باشند. در خوش‌بینانه‌ترین حالت به نظر می‌رسد حداقل یک سال دیگر استفاده از ماسک و فاصله گذاری اجتماعی ضروری باشد. حتی اگر واکسن برای استفاده وسیع تهیه و یا تولید شود احتمال دارد به کسانی هم که مبتلا و خوب شده‌اند توصیه شود. دلیلش هم این است که مصونیت طبیعی ممکن است طولانی مدت نباشد و واکسن باعث محافظت بیشتری شود.