کوثر قندهاری

بی اشتهایی عصبی_هفته گذشته به تعریف اختلال اجتناب/محرومیت غذا از طبقه اختلالات خورد و خوراک پرداختیم. این هفته به تعریف بی اشتهایی عصبی که یکی دیگر از انواع اختلالات خورد و خوراک است، می پردازیم. بی اشتهایی عصبی اختلالی است که با سه ملاک اساسی شناخته می شود که شامل: ۱- گرسنگی کشیدن عمدی به میزان قابل توجه ۲- تمایل بی وقفه برای لاغری و ترس مرضی از چاقی ۳- وجود علائم و نشانه های ناشی از گرسنگی کشیدن و روزه داری. وجود سه علامت فوق به شرط تداوم حداقل ۳ ماه باعث تشخیص این اختلال می شود اما علاوه بر سه ملاک فوق که بعنوان ملاکهای اصلی تشخیص شناخته می شوند، در بی اشتهایی عصبی اغلب افراد آشفتگی های بدنی نیز دارند، بدین صورت که فرد علی رغم لاغری آشکار تصور می کند به شکل ناراحت کننده ای چاق است و این تحریف تصویر بدنی برایش بسیار آشفته کننده است.اختلال بی اشتهایی عصبی ۲ زیر مجموعه محدود کننده و پرخوری/پاکسازی دارد. در هر دو نوع بی اشتهایی عصبی تاکید نامتناسب و مفرطی روی لاغری به عنوان یک منبع حیاتی و گاهی تنها منبع عزت نفس می شود. قریب به نیمی از این افراد به علت کاهش شدید مصرف غذا دچار کاهش وزن می شوند. نصف دیگر این افراد نیز رژیم غذایی سختگیرانه ای برای خود تنظیم می کنند ولی کنترل خود را از دست می دهند و دست به پرخوری می زنند. سپس رفتارهای پاکسازی از خود نشان می دهند. برخی از این بیماران به طور معمول حتی پس از خوردن مقادیر اندکی غذا پاکسازی می کنند. رفتارهای پاکسازی بدین صورت است که فرد پس از خوردن غذا به طور عمد خود را به استفراغ می اندازد و یا از مواد ملین (مسهل) کننده استفاده می کنند تا بتوانند وزن بدن خود را کنترل داشته باشند.

بی اشتهایی عصبی در زنان شایعتر از مردان است و معمولا در نوجوانی شروع می شود و عوامل زیستی، اجتماعی و روانشناختی در پیدایش بی اشتهایی عصبی دخیل هستند. در حقیقت تاکید اجتماع بر لاغری و ورزش، رویه بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی را تقویت می کند. تاکنون هیچ مجموعه خانوادگی برای بی اشتهایی عصبی شناخته نشده است ولی شواهدی وجود دارد که این بیماران روابط نزدیک ولی مشکل داری با والدینشان دارند. در خانواده هایی که کودک مبتلا به اختلالات خوردن وجود دارد( به ویژه زیرگروه افراطی یا برون ریزی) میزان بالایی از خصومت، هرج و مرج و انزوا وجود دارد و همدلی و مراقبت در این خانواده ها اندک است. نوجوان مبتلا به اختلال شدید خوردن ممکن است توجه خود را از روابط پر تنش پدر و مادرش دور کند. همچنین علایق شغلی و غیر شغلی نیز در کنار سایر عوامل آسیب پذیری سبب افزایش احتمال بروز اختلالات خوردن می شود. علاوه بر موارد فوق، به نظر می رسد بی اشتهایی عصبی واکنشی در مقابل خواست نوجوانان برای استقلال بیشتر و افزایش عملکرد جنسی و اجتماعی آنهاست. افراد مبتلا به این اختلال، اشتغال ذهنی وسواس گونه به خوردن و افزیش وزن را جایگزین سایرمسائل طبیعی نوجوانی می کنند. این افراد نوعا فاقد حس خودمختاری و خود بودن هستند. بسیاری از آنها احساس می کنند که جسمشان نوعی تحت کنترل پدر و مادرشان است به طوری که گرسنگی کشیدن خود خواسته ممکن است تلاشی برای کسب اعتبار به عنوان فردی خاص و منحصر به فرد باشد. فرد مبتلا به بی اشتهایی تنها از طریق اعمال خود انضباطی غیرعادی احساس خودمختاری و خود بودن می کند. متخصصین روانکاوی در ارتباط با این افراد عموما روی این نکته تاکید دارند که این بیماران جوان از لحاظ روانشناختی نتوانسته اند خود را از مادرشان جدا کنند.

ممکن است بیمار احساس کند که جسمش به تسخیر مادری مزاحم و فاقد حس همدلی درآمده است و گرسنگی کشیدن افراطی پاسخی است که به طور ناخودآگاه به منظور متوقف کردن این حس به وجود آمده است.

با توجه به نقش عوامل پیچیده روانشناختی، طبی و اجتماعی در بی اشتهایی عصبی یک طرح درمانی جامع توصیه می شود که شامل بستری کردن در بیمارستان در صورت لزوم و درمان خانوادگی و فردی، رویکردهای رفتاری، شناختی، بین فردی و در برخی موارد تجویز دارو باید مدنظر باشد.

اصول درمان شناختی- رفتاری را می توان به صورت سرپایی و هم در شرایط بستری به کار برد و این مداخلات در افزایش وزن بیماران موثر بوده است. در این رویکرد به بیماران یاد داده می شود که مصرف غذای خود، احساسات و هیجاناتشان، رفتارهای پرخوری و پاکسازی و مشکلاتشان در روابط بین فردی را کنترل کنند. به بیماران می آموزند با استفاده از فنون بازسازی شناختی افکارشان را شناسایی کرده و باورهای بنیادین خود را به چالش بکشند. حل مساله روش اختصاصی است که به وسیله آن بیمار یاد می‌گیرد چگونه فکر کند و راهکارهایی را برای مدارا با مشکلات مربوط به غذا و مشکلات بین فردی ابداع نماید. یکی دیگر از روشهای درمانی بی اشتهایی عصبی روان درمانی بیانی- حمایتی است اما در این روش درمان مقاومت بیماران ممکن است فرایند درمان را مشکل سازد و از آن جهت که بیماران علائم خود را محور ویژگی و منحصر به فرد بودن خود می دانند درمانگر نباید تلاش زیادی برای تغییر رفتارهای غذا خوردن بیماران بکند و همواره باید به گونه ای با بیمار رفتار شود که این پیام را به او القا کند که خودمختاری و استقلال آنها مورد احترام است‌.

علاوه بر اینها تحلیل خانوادگی تمام بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی که با خانواده خود زندگی می کنند، ضروری است. چون این تحلیل اساس قضاوت بالینی در مورد نوع درمان خانوادگی یا مشاوره مورد نیاز خواهد بود. در بعضی موارد خانواده درمانی ممکن نیست، ولی می‌توان روابط خانوادگی را در جلسات انفرادی درمان مورد بررسی قرار داد و در نهایت دارو درمانی و بستری کردن نیز مطرح است که برای بستری کردن فرد در بیمارستان با توجه به هدف اولیه درمان بی اشتهایی عصبی که بازگرداندن وضعیت تغذیه ای بیمار به حالت طبیعی است و مواردی چون کم آبی بدن، گرسنگی و عدم تعادل الکترولیتی ممکن است موجب اختلال جدی در تندرستی و در برخی موارد مرگ شود. تصمیم گیری در مورد بستری کردن بیمار بر اساس وضعیت طبی بیمار و میزان ساختار لازم برای اطمینان همکاری بیمار انجام می شود. به طور کلی توصیه می شود بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی که وزنشان ۲۰درصد کمتر از وزن مورد انتظار بر حسب قد آنهاست در برنامه بستری قرار گیرند و بیمارانی که وزنشان ۳۰ درصد کمتر از وزن مورد انتظار است، نیازمند بستری در بخش روانی برای ۲ تا ۶ ماه هستند.

■  کارشناس ارشد روانشناسی بالینی